Alla	REGIONE MARCHE
		Giunta Regionale
		P. F. Trasporto Pubblico Locale

Oggetto:	Richiesta di rimborso ai sensi della D.G.R. n. 1171 del 16/10/2006, punto 1.2, e della D.G.R. n. 163 del 05/03/2007.

Il sottoscritto _______________________________, 
nato a ______________________ il ___________, 
residente in __________________________, 
via/piazza _____________________________, CAP _______, 
Codice fiscale ____________________, 
assegnato al Comando Provinciale dei VV. FF. di ______________,
tessera di riconoscimento n. _______, 
luogo di lavoro ______________________;

C H I E D E

Il rimborso di € ________, da accreditare sul conto corrente, intestato al sottoscritto:
Banca ______________________________, IBAN ____________________________________________.

A tal fine il sottoscritto, sotto la propria responsabilità,

D I C H I A R A

di aver acquistato i seguenti abbonamenti mensili, allegati in copia alla presente:

Società di trasporto	
Codice o numero identificativo del titolo di viaggio
	Data di acquisto 	

Costo complessivo	

 	 	 		

 	 	 		

Data									Firma

__________								__________________